Wenn Sie den mit der Physiopraxis Bodenheim (Momentum Physiotherapie im Gesundheitszentrum VITANUM Mainz-Bodenheim) abgeschlossenen Abonnementvertrag widerrufen möchten, füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.

An:

PhysioMed am DRK Schmerz-Zentrum Mainz GmbH

Zweigstelle Momentum Physiotherapie im Gesundheitszentrum VITANUM Mainz-Bodenheim

Hilgestraße 24

55294 Bodenheim

Telefon: 06131 207 31 45

Telefax: 06131 207 59 51

E-Mail: info@physiomed-mainz.de

Hiermit widerrufe ich den von mir abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

________________________________________________

(Bitte die Art des Abos angeben – z. B. „Fitness-Abo“, „Präventionskurs-Abo“, etc.)

Bestellt am: ____________________

Erhalten am: ____________________

(Datum des Vertragsschlusses bzw. Beginn der Nutzung)

Name des Verbrauchers: _________________________________

Anschrift des Verbrauchers:

________________________________________________

________________________________________________

Unterschrift des Verbrauchers:

(nur bei Mitteilung auf Papier)

_________________________________

Datum: ____________________

Hinweis:

Der Widerruf ist binnen 14 Tagen nach Vertragsschluss möglich. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass die Mitteilung über den Widerruf vor Ablauf der Frist abgesendet wird.